介绍
本文根据《中国盐敏性高血压防治专家共识（2023）》，梳理了盐敏性高血压的临床特点，以及5类降压药和6类药物的联合用药。
盐分是高血压的重要环境因素之一。 高盐摄入增加心血管疾病风险，限盐已成为国内外防治高血压的重要措施。 盐敏感性是盐与高血压相关性的遗传基础，是原发性高血压的中间表型。
盐敏感患者18年和27年随访结果显示，盐敏感原发性高血压患者心血管事件发生率和死亡率明显高于盐不敏感高血压患者。
流行病学
盐的摄入量与中风事件有关，高盐组中风的风险比低盐组高 23%。 在一项关于盐摄入量与脑卒中风险关系的研究中发现，在排除其他影响因素的情况下，高盐和低盐饮食的风险比对于出血性脑卒中为 3.62，对于缺血性脑卒中为 2.80，证实高盐和低盐饮食的风险比为-盐饮食摄入会增加中风风险。 此外，肥胖者摄入高盐的中风风险非常高，而非肥胖者摄入高盐时中风的风险相对较低。
在一项关于盐摄入量与心血管疾病关系的荟萃分析中发现，高盐组心血管事件风险比低盐组高17%。 24小时尿钠排泄量每增加1克，心血管事件风险增加18%； 钾排泄量每增加 1 g，心血管事件的风险就会降低 18%。 提示补钾可能有益于降低血压和降低心血管事件的风险。
盐敏感性高血压的临床特征
盐敏感性高血压患者的临床特征包括：
(1)盐负荷后血压明显升高；
(2)血压昼夜差减小，夜间低谷变浅；
(3)靶器官损害发生早；
(4)血压应激反应增强；
(5)血管内皮功能受损和胰岛素抵抗。
1、高盐摄入后血压明显升高
与盐不敏感人群相比，盐敏感人群在盐负荷或高盐摄入后血压升高幅度更大，低盐饮食、限盐或利尿收缩后血压可明显降低。
2. 高血压变异性
盐敏感性高血压患者血压昼夜节律变化，呈现典型的“非杓型”变化，即夜间高盐低盐摄入下血压无明显下降，夜间血压波动24小时内的曲线。 山谷变浅或消失，甚至夜间血压也比白天高。 对短期血压变异性的分析表明，无论是收缩压还是舒张压，盐敏感人群的血压变异性均大于盐不敏感人群。
3、血压应激反应增强
对盐敏感者进行精神激发试验和冷加压试验后，血压升高明显高于盐不敏感者，且持续时间也更长。
4、高血压难以控制
盐敏感性高血压患者常伴有水钠潴留、胰岛素抵抗等临床现象，血压难以控制。
5.靶器官损害发生早
盐敏性高血压更易发生血管、心、脑、肾等靶器官损害，进展更快、更严重。 盐敏感人群，无论是高血压还是血压正常，都更容易出现肾脏损害，尿微量白蛋白排泄量和左心室重量明显高于盐不敏感人群，长期生存率也明显低于盐不敏感人群。
6. 胰岛素抵抗的存在
盐敏感人群常伴有胰岛素抵抗，尤其是在盐负荷下，盐敏感人群血浆胰岛素水平明显高于盐不敏感人群，胰岛素敏感指数降低，糖脂代谢紊乱。经常陪伴。 同时，无论肾功能如何，2 型糖尿病和/或代谢综合征患者的血压盐敏感性都会增强。
盐敏感性标准
目前尚无统一规范的盐敏评价方法和判断标准。 经典的盐敏感性判断方法有急性盐负荷试验和慢性盐负荷试验。 推荐应用基于中国人群的盐敏试验方法进行临床研究和诊断。
中国人群慢性盐负荷试验
实验步骤：
3天均衡饮食后，先接受7天低钠饮食（氯化钠3g/d或Na+ 51.3mmol/d），再接受7天高钠饮食（氯化钠18g/d或Na+ 307.8 毫摩尔/天）/天）。
在钠干预的 2 个时期内，膳食钾的摄入量保持不变。 总膳食能量摄入量是根据每个参与者的基线能量摄入量确定的。
所有的食物都是在不加盐的情况下烹制的，并且在研究人员为他们提供服务时，将预包装的盐添加到研究参与者的饭菜中。
要求参与者严格遵守饮食干预，在基线期和每次饮食后3天内测量血压3次。
判断标准：
如果受试者的MAP从高盐➝低盐或低盐➝高盐升高或降低≥3 mmHg，则被判断为盐敏感； 如果MAP变化小于该标准，则判定为盐不敏感。
盐敏感性高血压的药物治疗
在现有的降压药中，利尿剂是最主要的通过排盐达到降压目的的药物，在国内外高血压指南中占有重要地位。 其他类型的降压药通过不同的机制对抗高盐引起的血压升高。 临床上应根据患者的具体情况进行合理组合和个体化治疗。
利尿剂
利尿剂：利尿剂的利尿钠容量减少机制对盐敏感性高血压有很好的治疗作用。 2010年国际黑人高血压联盟发表的黑人高血压诊治意见推荐利尿剂和钙离子拮抗剂为一线药物，尤其是高盐摄入和盐敏感性高血压患者。
2014年日本高血压指南特别指出，利尿剂对盐敏感性高血压有明显疗效。 小剂量利尿剂应作为在高盐摄入和盐敏感性高血压人群中证据最充分、疗效最显着的药物广泛使用。
(1)噻嗪类利尿剂
1. 氢氯噻嗪
每日剂量（mg）（初始剂量~足量）6.25~25
每天的剂量数：1
主要不良反应：血钾降低、血钠降低、血尿酸升高
2.氯噻酮
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：12.5～25
每天的剂量数：1
主要不良反应 血钾降低、血钠降低、血尿酸升高
3. 吲达帕胺
每日剂量（mg）（初始剂量~足量）：0.625~2.5
每天的剂量数：1
主要不良反应 血钾降低、血钠降低、血尿酸升高
4.吲达帕胺缓释片
日剂量（mg）（起始剂量~足量）：1.5
每天的剂量数：1
主要不良反应 血钾降低、血钠降低、血尿酸升高
(2) 保钾利尿剂
1.阿米洛里
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：5～10
每日剂量数：1至2
主要不良反应：血钾升高
2.氨苯蝶啶
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：25～100
每日剂量数：1至2
主要不良反应：血钾升高
钙拮抗剂
钙拮抗剂：研究表明，盐敏感性高血压患者细胞内钠、钙、镁代谢异常，应用钙拮抗剂有助于抵抗盐介导的细胞内离子变化和升压反应。 此外，钙离子拮抗剂可增加肾血流量和肾小球滤过率，降低肾血管阻力，产生钠排泄和利尿作用。
因此，钙离子拮抗剂对盐敏感性高血压有较好的降压作用。 特别适用于高盐摄入和盐敏感性高血压的控制。
1.硝苯地平
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：10～30
日服次数：2~3
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
2.硝苯地平缓释片
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：10～80
每天的剂量数：2
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
3.硝苯地平控释片
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：30～60
每天的剂量数：1
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
4.氨氯地平
日剂量（mg）（起始剂量~足量）：2.5~10
每天的剂量数：1
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
5. 左旋氨氯地平
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：2.5～5
每天的剂量数：1
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
6.非洛地平
日剂量（mg）（起始剂量~足量）：2.5~10
每天的剂量数：2
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
7.非洛地平缓释片
日剂量（mg）（起始剂量~足量）：2.5~10
每天的剂量数：1
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
8.拉西地平
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：4～8
每天的剂量数：1
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
9. 尼卡地平
每日剂量（mg）（起始剂量~足量）：40~8 0
每天的剂量数：2
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
10.尼群地平
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：10～40
每日服药次数：2~3次
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
11.贝尼地平
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：4～8
每天的剂量数：1
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
12.乐卡地平
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：10～20
每天的剂量数：1
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
13.马尼地平
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：5～20
每天的剂量数：1
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
14.西尼地平
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：5～10
每天的剂量数：1
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
15.巴尼地平
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：10～15
每天的剂量数：1
主要不良反应 踝关节水肿、头痛、潮红
RAAS抑制剂
RAAS抑制剂：高盐摄入可增加组织中肾-血管紧张素系统（RAS）的激活美阿沙坦钾片，增加血管紧张素Ⅱ水平，加重靶器官损害。
因此，充分阻断组织内RAS活性对于高盐及盐敏性高血压的治疗及靶器官的保护具有重要意义。
RAAS抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂对靶器官有保护作用。 长期应用可显着抑制血管重塑、改善内皮功能、逆转心肌肥厚、降低尿蛋白、延缓动脉粥样硬化进展和保护血脑屏障，从而降低临床心血管事件和中风的风险。
(1) 血管紧张素转换酶抑制剂
1.卡托普利
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：25～150
每日服药次数：2~3次
主要不良反应 咳嗽、血钾升高、血管性水肿
2.依那普利
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：2.5～40
每天的剂量数：2
主要不良反应 咳嗽、血钾升高、血管性水肿
3.苯那普利
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：5～40
每日剂量数：1至2
主要不良反应 咳嗽、血钾升高、血管性水肿
4.赖诺普利
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：2.5～40
每天的剂量数：1
主要不良反应 咳嗽、血钾升高、血管性水肿
5.雷米普利
每日剂量（mg）（初始剂量~足量）：1.25~10
每天的剂量数：1
主要不良反应 咳嗽、血钾升高、血管性水肿
6.福辛普利
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：10～40
每天的剂量数：1
主要不良反应 咳嗽、血钾升高、血管性水肿
7.西拉普利
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：1.25～5
每天的剂量数：1
主要不良反应 咳嗽、血钾升高、血管性水肿
8.培哚普利
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：4～8
每天的剂量数：1
主要不良反应 咳嗽、血钾升高、血管性水肿
9. 月桂
日剂量（mg）（起始剂量~足量）：2.5~10
每天的剂量数：1
主要不良反应 咳嗽、血钾升高、血管性水肿
(2)血管紧张素受体拮抗剂
1.氯沙坦
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：25～100
每天的剂量数：1
主要不良反应：血钾升高、血管性水肿（罕见）
2.缬沙坦
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：80～160
每天的剂量数：1
主要不良反应：血钾升高、血管性水肿（罕见）
3.厄贝沙坦
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：150～300
每天的剂量数：1
主要不良反应：血钾升高、血管性水肿（罕见）
4.替米沙坦
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：20～80
每天的剂量数：1
主要不良反应：血钾升高、血管性水肿（罕见）
5.坎地沙坦
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：4～16
每天的剂量数：1
主要不良反应：血钾升高、血管性水肿（罕见）
6.奥美沙坦
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：20～40
每天的剂量数：1
主要不良反应：血钾升高、血管性水肿（罕见）
7.阿里沙坦酯
日剂量（mg）（起始剂量~足量）：240
每天的剂量数：1
主要不良反应：血钾升高、血管性水肿（罕见）
8. 阿齐沙坦
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：20～40
每天的剂量数：1
主要不良反应：血钾升高、血管性水肿（罕见）
9.美沙坦钾片
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：40～80
每天的剂量数：1
主要不良反应：血钾升高、血管性水肿（罕见）
阿尔尼
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：目前上市的药物是沙库巴曲缬沙坦。 ARNI同时作用于利钠肽系统和RAAS，排钠利尿，扩张血管，抑制RAAS和交感神经活动，在降低血压的同时对靶器官有保护作用。
一项涉及亚洲盐敏感性高血压患者的临床研究表明，与缬沙坦相比，ARNI能更有效地降低受试者白天、夜间和24小时的动态血压和动脉压，并降低受试者的N末端B型糖苷。 盐敏感性高血压患者的尿钠肽水平。
1.沙库巴曲缬沙坦
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：200～400
每天的剂量数：1
主要不良反应：血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症
SGLT2
钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT2）抑制剂：对于有代谢异常和心肾功能不全的高血压患者，可与其他降压药联合使用。
SGLT2抑制剂可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，将多余的葡萄糖从尿中排出，并在降低血糖的同时排出相同比例的氯化钠。
研究发现，使用SGLT2抑制剂后，尿钠排泄增加，血液和组织中钠减少，但排钠作用微弱且一过性，但不影响利尿剂的作用。
SGLT2抑制剂具有较弱的降压作用，可降低主要心血管事件和心力衰竭的风险。 SGLT2 抑制剂被推荐用于糖尿病、心力衰竭和盐敏感性高血压患者。
1.恩格列净
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：10～25
每天的剂量数：1
主要不良反应：常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及低血容量相关不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒
2.卡格列净
日剂量（mg）（起始剂量～足量）：100～300
每天的剂量数：1
主要不良反应：常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及低血容量相关不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒
3.达格列净
日剂量（mg）（起始剂量~足量）：10
每天的剂量数：1
主要不良反应：常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及低血容量相关不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒
4.艾托格列净
日剂量（mg）（起始剂量~足量）：5
每天的剂量数：1
主要不良反应：常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及低血容量相关不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒
联合药物治疗
联合药物治疗：对于血压≥140/90 mmHg或高于20/10 mmHg目标值的心血管高危患者，或单药治疗未达标的盐敏感性高血压患者，可采用联合降压药物治疗。
联合药物治疗，包括自由联合或复方药物治疗，可显着提高降压依从率，有助于提高患者的治疗依从性。 高盐摄入和盐敏感性高血压最合理有效的联合治疗是钙拮抗剂+RAAS阻滞剂或利尿剂+RAAS阻滞剂的联合治疗。 由于盐敏感性高血压患者常伴有交感神经兴奋，部分患者可采用钙拮抗剂+β受体阻滞剂或利尿剂+β受体阻滞剂联合治疗。
(1)血管紧张素受体拮抗剂+噻嗪类利尿剂
1. 氯沙坦钾 50 毫克/氢氯噻嗪 12.5 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：偶见血管神经性水肿、血钾异常
2. 氯沙坦钾 100 毫克/氢氯噻嗪 12.5 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：偶见血管神经性水肿、血钾异常
3. 氯沙坦钾 100 毫克/氢氯噻嗪 25 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：偶见血管神经性水肿、血钾异常
4. 缬沙坦 80 毫克/氢氯噻嗪 12.5 毫克
每日服用片数：1~2片
每天的剂量数：1
主要不良反应：偶见血管神经性水肿、血钾异常
5. 厄贝沙坦 150 毫克/氢氯噻嗪 12.5 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：偶见血管神经性水肿、血钾异常
6. 替米沙坦 40 毫克/氢氯噻嗪 12.5 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：偶见血管神经性水肿、血钾异常
7. 替米沙坦 80 毫克/氢氯噻嗪 12.5 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：偶见血管神经性水肿、血钾异常
8. 奥美沙坦 20 毫克/氢氯噻嗪 12.5 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：偶见血管神经性水肿、血钾异常
(2)血管紧张素转换酶抑制剂+噻嗪类利尿剂
1. 卡托普利 10 毫克/氢氯噻嗪 6 毫克
每日服用片数：1~2片
每日剂量数：1至2
主要不良反应：咳嗽，偶见血管性水肿，血钾异常
2. 赖诺普利 10 毫克/氢氯噻嗪 12.5 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：咳嗽，偶见血管性水肿，血钾异常
3. 依那普利 5 毫克/氢氯噻嗪 12.5 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：咳嗽美阿沙坦钾片，偶见血管性水肿，血钾异常
4. 贝那普利 10 毫克/氢氯噻嗪 12.5 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：咳嗽，偶见血管性水肿，血钾异常
5. 培哚普利 4 毫克/马达帕胺 1.25 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：咳嗽，偶见血管性水肿，血钾异常
(3)血管紧张素受体拮抗剂+钙离子拮抗剂
1. 氨氯地平 5 毫克/缬沙坦 80 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：头痛、踝关节水肿、偶见血管性水肿、血钾异常
2. 氨氯地平 5 毫克/替米沙坦 80 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：头痛、踝关节水肿、偶见血管性水肿、血钾异常
(4)血管紧张素转换酶抑制剂+钙拮抗剂
1.培哚普利精氨酸 10 毫克/苯磺酸氨氯地平 5 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：头痛、踝关节水肿、偶见血管性水肿、咳嗽、血钾异常
2. 氨氯地平 2.5 毫克/贝那普利 10 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：头痛、踝关节水肿、偶见血管性水肿、咳嗽、血钾异常
3. 氨氯地平 5 毫克/贝那普利 10 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：头痛、踝关节水肿、偶见血管性水肿、咳嗽、血钾异常
(5)保钾利尿剂+噻嗪类利尿剂
1. 阿米洛利 2.5 毫克/氢氯噻嗪 25 毫克
每天服用的药片数：1
每天的剂量数：1
主要不良反应：血钾异常、尿酸升高
(6)钙离子拮抗剂+B受体阻滞剂
1. 尼群地平 10 毫克/阿替洛尔 20 毫克
每日服用片数：1~2片
每日剂量数：1至2
主要不良反应：头痛、踝关节水肿、支气管痉挛、心动过缓
2. 氨氯地平 5 毫克/比索洛尔 5 毫克
每日服用片数：1~2片
每天的剂量数：1
主要不良反应：头痛、踝关节水肿、支气管痉挛、心动过缓
参考：
中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编委。 盐敏感性高血压治疗中国专家共识[J]. 中国心血管病杂志, 2023, 51(4): 364-376. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20220803-00603.
来源/梅斯心血管新前沿
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