国庆长假前，中国疾病预防控制中心发布最新版《中国流感疫苗接种技术指南（2018-2019年）》（）。
上一版类似文件是4年前发布的《中国季节性流感疫苗应用技术指南（2014-2015年）》（）。
新指南共119页，被引用423次； 旧指南有 94 页和 296 次引用。 新指南击败了旧指南。
陶医生对照旧指南阅读了新指南，并被吸引住了。 这是一份几乎与世界完全接轨的指南，可以说是中国迄今为止最高级别的疫苗指南。
新指南中大大小小的亮点很多，就让陶博士来点亮吧。
第一个亮点：流感疫苗不再有前缀
旧指南文件的名称使用了[seasonal influenza vaccine]一词，英文版摘要中使用了[seasonal]一词。
新指南的文件名为[flu vaccine]，没有前缀[seasonal]，而英文版的摘要中包含[seasonal]一词。
新指南中只提到了6例[季节性流感]，而旧指南中提到了17例。
很多人可能认为这次更名微不足道，但陶博士认为这是专家们热烈讨论的结果。 英文摘要有[seasonal]，中文没有[seasonal]。 这是无心之举吗？ 当然不是。
新指南指出我国流感疫情特点：
北纬33度以北的北方省份呈冬季流行模式，每年1-2月为年度单峰； 北纬27度以南的最南省份，每年4-6月为单峰； 两者之间的中纬度地区，每年1-2月和6-8月为双周期高峰期。 在我国大部分地区，乙型流感是一个冬季的高发期。
原来所谓季节性也是分纬度的！ 不同的纬度有不同的流感季节，太混乱了。
陶博士认为，公众和媒体谈论【季节性流感疫苗】毫无意义，反而分散了人们对流感的注意力。
新指南想传达的信息是：公众和媒体要树立【预防流感很重要，接种流感疫苗是目前最可靠的预防措施】的核心观念，不要被诸如此类的前缀概念分散注意力。作为季节性、流行病和禽流感的力量。
当然，为了与国际社会进行技术交流，我不反对在论文中使用【季节性流感疫苗】这个词。
可以说流感的流行是有季节性的，但没有必要给常用的流感疫苗加上[季节性]的前缀。
名正，方能言顺。 我非常赞同不加任何前缀直接使用【流感疫苗】，因为无论加什么前缀，流感疫苗都是针对流感病毒引起的流感，这个本质是不会改变的。
亮点二：暗示流感疫苗统一剂量是可能的
这对于充分利用现有疫苗很重要。
主流技术（分体和亚单位）的流感疫苗通常分为：
6个月至2岁的儿童剂量为0.25毫升； ≥3岁成人剂量为0.5ml。
成人剂量只是儿童剂量的两倍，其他没有什么不同。
这种儿童/成人剂量的区别已经成为一种心态，以至于很少有人考虑它是否有必要。
实际上，由于流感疫苗分为儿童/成人剂量，有限的疫苗并没有得到充分利用。
很可能儿童疫苗严重短缺，但成人疫苗供应充足。 孩子们只能被迫放弃疫苗接种。
例如：
上海市为全民免费接种乙肝疫苗。 乙型肝炎疫苗一般分为儿童/成人剂量。 由于成人免费接种疫苗的数量不稳定，单独购买成人剂量的乙肝疫苗可能会造成浪费。 要想减少浪费，不能分散接种流感疫苗巴斯德，必须采用定点接种，会给成人接种带来不便。
为解决这一问题，上海采购了儿童/成人通用乙肝疫苗。
如果流感疫苗不区分儿童/成人剂量，那么每个人都可以接种，疫苗可以得到充分利用，即使疫苗接种季节结束，仍然会有多余的浪费，将损失降到最低。
新指南P53页提到了两项关于流感疫苗接种剂量的重要研究，结果如下：
三价流感疫苗研究：一项涉及 243 名 5 至 35 个月儿童的安全性和免疫效果研究表明，婴幼儿接种 0.5 mL 和 0.25 mL 疫苗的不良反应发生率没有差异。
流感四价疫苗研究：一项涉及 2424 名 6 至 35 个月儿童的随机对照试验表明，接种 0.5 mL 和 0.25 mL 的安全性相当，局部或全身不良反应无显着差异。
好吧，研究表明，儿童（实际上是婴儿和学步儿童）接种 0.5 毫升剂量的流感疫苗完全没问题。
新指南提供这两项研究结果的用意很明显，即科学证明无需区分儿童和成人剂量的流感疫苗。 但指南不建议我国儿童按0.5mL接种。
我完全能理解新指南在这个问题上的保守，因为这个转弯真的有点急，很多人都缓不过来。
在我国大陆流感疫苗仍区分儿童剂量和成人剂量的情况下，建议儿童接种0.5mL成人接种量未免太超前了。
请注意，我说的是【Mainland my country】，意思是港澳台不一样。
是的，陶医生掌握了，今年香港的流感四价疫苗都是用0.5mL的剂量。
上图为史克供应香港的四价流感疫苗包装盒及说明书。 说明书上明确指出剂量为成人0.5mL，≥6月龄儿童0.5mL。
巴斯德供应香港的四价流感疫苗也是如此。
现在去香港接种四价流感疫苗的孩子都是0.5mL剂量，不用大惊小怪。
有去香港接种流感四价疫苗的孩子家长应该是幸运的。 如果没有统一剂量的新概念，厂商很可能会放弃为 6 个月至 2 岁人群提供 0.25mL 剂量的疫苗，因为这个市场太小了。
我国大陆今年遗憾错过了这个新概念，尤其是新推出的四价流感疫苗，有机会统一剂量。 但是，厂家很可能在惯性思维的驱使下，还在用旧观念一步步指导疫苗研发。 结果出来了，可惜疫苗只提供给成人，儿童不提供。
上图是今年我国大陆唯一上市的流感四价疫苗说明书，来自华兰生物。
一句话【本产品3岁及以上人群使用】让所有婴幼儿失去了接种流感四价疫苗的机会。
陶博士在此明确表示，希望华兰生物明年能有统一剂量的流感疫苗，再次为中国流感疫苗的进步树立榜样。
第三大两点：宣布转基因流感疫苗登上历史舞台
这对于流感大流行时的疫苗供应尤为重要。
新指南称它们为重组疫苗 (RIV)。 重组，即基因重组流感疫苗巴斯德，其实就是转基因技术。
因为转基因技术在农业领域争议很大，或许是为了避嫌，疫苗领域默认使用了“重组”这个词。
事实上，利用转基因技术生产的疫苗有不少，包括：乙型肝炎疫苗、戊型肝炎疫苗、乙型脑炎疫苗（巴斯德）、轮状病毒疫苗、宫颈癌疫苗等。
请见谅，为了推广转基因技术，我愿意称之为转基因流感疫苗，也算是一种脱敏疗法。
为什么转基因流感疫苗如此重要？
因为目前的流感疫苗主要采用鸡胚培养（和少量哺乳动物细胞培养）流感病毒，周期较长，成本较高。
一旦流感大流行，这类技术的生产效率无法满足短时间内为大量人群接种疫苗的需要。
新指南中提到的转基因流感疫苗，是以感染昆虫细胞的病毒为载体，直接生产流感病毒的关键蛋白制成疫苗。
与基于鸡胚或细胞的疫苗相比，转基因流感疫苗的生产速度更快，可在大流行期间或疫苗供应短缺时使用； 同时，由于它们不需要在鸡胚中产生，不含任何鸡蛋成分，更适合对鸡蛋过敏者使用。
你会拒绝转基因流感疫苗吗？ 我会拥抱它。
亮点四：如有冲突，不再以说明书/药典为准
这一点值得特别提及。
疫苗说明书通常每5年随药典更新一次，这使得许多最新的研究进展无法及时更新到说明书中。
反映最新研究进展的流感疫苗指南与相对保守的流感疫苗说明书存在诸多差异。 究竟是以指南（代表科学）为准，还是以说明书/药典（代表管理）为准，这是一个难题。 游戏，不是吗？
在旧指南第 55 页的疫苗接种建议部分，有以下声明：
由于疫苗产品说明书的审批是基于临床试验的结果，其更新需要一定的时间。 如产品说明书的适用人群、接种剂量、禁忌症与本指南内容不一致，建议接种时参照产品说明书进行。
尴尬的？ 显然有更科学的策略，但我必须按照说明进行操作。
新指南的疫苗接种建议部分怎么说？
什么都没有，什么也没说。
哈哈，这其实是一个重要的声明。 这时候，无声胜有声，明白吗？
旧指导方针是科学让位于管理，新指导方针删除了这样的说辞。 写指南的专家的潜台词其实很明确：我们已经忍受了说明书/药典很久了，是时候让科学和管理来一次正面交锋了，是的，必须给科学一个机会。
以下是这种科学机会新观念如何改变的三个亮点。
亮点五：明确建议孕妇接种流感疫苗
以下是新指南的内容：
我国缺乏孕妇接种流感疫苗的安全性评价数据，我国上市的部分流感疫苗产品说明书仍将孕妇列为禁忌人群。
为降低我国孕妇感染流感和严重并发症的风险，经过慎重评估，本指南建议孕妇或计划怀孕的妇女在流感季节接种流感疫苗。 孕妇可以在怀孕的任何阶段接种流感疫苗。 接种。
你看清楚了吗？
新指南明确建议孕妇接种疫苗，完全突破了药典的限制，是硬杠。
看点六：鸡蛋过敏可接种流感疫苗
以下是新指南的内容：
2015年版药典并未将鸡蛋过敏列为禁忌。 随着生产技术的提高，流感疫苗中的鸡蛋蛋白含量已远低于国家标准。
国外学者表明，对鸡蛋过敏的人接种流感疫苗后，不会出现严重的过敏反应。 从2016年开始，美国ACIP就建议对鸡蛋过敏的人也要接种流感疫苗。
你看清楚了吗？
新指南虽然不建议对鸡蛋过敏的人接种流感疫苗，但明确指出2015年药典取消了鸡蛋过敏的禁忌条款。是的，药典早就废除了这个禁忌。
哪些厂家还在说明书中设置了鸡蛋过敏禁忌？ 你是没学药典，还是故意留着？
上述流感疫苗使用说明书自2015年以来经过3次修订，但仍保留鸡蛋过敏者禁用的条款。 我还能说什么？ 右上角是这家公司的标志。 猜猜是谁？
根据药典和指南这两个权威文件，对鸡蛋过敏的人可以接种流感疫苗。 如果实际的流感疫苗说明书还保留鸡蛋过敏禁忌的条款，我建议大家无视说明书，我也建议接种医生无视说明书。
温馨提示：以上2015年药典流感疫苗说明书中，孕妇禁用。
亮点七：格林-巴利综合征患者可接种流感疫苗
以下是新指南的内容：
最后一次流感疫苗接种后 6 周内发生格林-巴利综合征不是禁忌症，但应特别注意。
格林-巴利综合征（GBS，原译格林巴利综合征）是一种通常可治愈的肢体麻痹，其发病机制是一种神经炎症。
在之前出台的2015年药典流感疫苗说明书中，有GBS病史是明确的禁忌症。 CDC 目前仍将之前流感疫苗接种后 6 周内发生的 GBS 视为禁忌症。
由于历史原因，流感疫苗与GBS之间确实存在关联。 但是，流感疫苗的生产技术有了很大的提高，相关研究也越来越充分，流感疫苗与GBS的关系也越来越模糊。
国际上，一些研究认为接种流感疫苗会增加GBS的风险，而另一些则没有发现两者之间的关系，还有一些研究发现接种流感疫苗实际上可以降低GBS的风险（这并不奇怪，因为GBS被认为与病毒感染有关，流感疫苗减少流感病毒感染，减少GBS在医学原理上也是合理的）。
我国2009-2010年接种甲型流感疫苗8069万剂后，仅报告GBS病例11例，报告发病率仅为0.1/100万，远低于0.5岁以下人群GBS的基线发病率我国2008年至2010年同期15岁。（1.9-2.7/100万）。 目前，我国尚无接种三价流感疫苗后发生GBS的报道。
基于上述大数据监测结果，新指南坚决违抗药典，无视美国疾控中心这位老大哥，明确表示GBS不是流感疫苗接种的禁忌症。 这种大无畏的科学精神不应该给个十万赞吗？ 什么？
说完亮点，再说说遗憾。
怎能不后悔？
新指南最大的遗憾是接种建议中没有推荐4价流感疫苗。
指南原文（P65）如下：
对于可以接种不同厂家不同种类疫苗产品的人群，可以自愿接种任何一种流感疫苗，没有优先推荐。
整个指南本着对科学的尊重，疫苗介绍充分展示了四价流感疫苗优于三价疫苗的证据。 不过说到疫苗接种推荐，为了避免被人怀疑推荐产品，我特意说了【不优先推荐】，很不符合。
如果我是一名指南起草者，我肯定会这样写：
建议优先选择保护效果较好的四价流感疫苗。 考虑到四价疫苗比三价疫苗贵，三价疫苗的性价比也很高。
兼顾科学和经济负担是否合理？
最后，我想强调新旧指南达成共识的推荐接种流感疫苗的人群：
6-23个月的婴儿
2至5岁儿童
≥60岁
患有特定慢性疾病的患者
医护人员
婴儿（<6 个月大）的家庭成员和照顾者
在流感季节怀孕或试图怀孕的妇女
作者：陶丽娜（网名：Vaccines and Science），科普作家。 复旦大学公共卫生学院预防医学学士，公共卫生管理硕士，2016微博十大影响力医学V。 在上海市疾病预防控制中心从事预防接种管理工作15年，在疫苗接种安排和解决疫苗疑难问题方面积累了丰富的经验。 在网络上发表科普文章300篇，微博粉丝140万，微信公众号粉丝13万。
